DIABÈTE ! RECOMMANDATIONS POUR UNE GROSSESSE SANS RISQUES

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Mon slogan est :

“la grossesse ce n’est pas quand on veut,
mais quand on peut et votre bébé aura une bonne santé”


Pr. Salim Djelouat
Expert médicale certifié en médecine, santé et bien-être – Paris –

Auteur scientifique
salimdjelouat@mail.com


Sommaire

I – Rappel épidémiologique 
II – Exposé des faits 
III – Comment la grossesse  influence-t-elle le diabète ?
IV – Avoir une grossesse ou non ?
V – Les risques d’une grossesse – non programmée ou mal prise en charge – chez la femme diabétique
VI – Conduite à tenir dans le cas d’une grossesse non programmée –
VII – Recommandations pour un accouchement dans les meilleures conditions
VIII – Comment la grossesse peut être la cause d’un diabète ?
IX – Grossesse, diabète et pompe à insuline ! C’est là, la  question
X – Grossesse vs traitement par insuline


I – Rappel épidémiologique 
Avant 55 ans, ceux sont les hommes les plus vulnérables au diabète;
Cette tendance s’inverse à partir de 55 ans ou ceux sont les femmes les plus touchées.
Au total, on estime que 143 millions de femmes dans le monde souffrent de diabète, un chiffre qui pourrait s’élever a 222 millions en 2030.

II – Exposé des faits 
On sait que les spécificités du diabète sont identiques aux deux sexes, mais il c’est avéré  que les femmes présentent des conditions plus spéciales à la maladie du diabète et plus spécialement en ce qui concerne son contrôle.
Les raisons de cette différence se retrouvent dans la physiologie hormonale de la femme.
On sait aussi que le cycle menstruel, la grossesse par exemple font varier les normes physiologiques – soit les augmenter, soit les diminuer –  et de ce fait, être en partie responsable de cette tendance à ne pas pouvoir maîtriser son diabète.
Autre fait, les femmes sont plus à même de souffrir des complications cardiovasculaires qui sont étroitement  liées au diabète.
La maîtrise de toutes les complications liées au diabète ne peut se faire qu’avec un bon contrôle de sa maladie.
Dans notre écrit, nous avons  passé en revue les principales spécificités, qui peuvent  accentuer le diabète – et bien sur ses complications  – chez la femme.

III – Comment la grossesse  influence-t-elle le diabète ?
On sait que la grossesse va entrainer soit des états d’hypoglycémies – au courant du premier trimestre -, soit progressivement par un état d’insulinorésistance, qui est en relation étroite par la  sécrétion des hormones lactogène placentaire.
Les autres hormones qui peuvent influencer le diabète sont- les  œstrogènes – la progestérone – le cortisol – l’hCG – l’ocytocine…
L’hormone bêta hCG
Cette hormone est associée ou peut-être responsables de nausées chez la femme enceinte.
Ces nausées vont perturbées l’alimentation de la femme enceinte et vont être responsables d’hypoglycémie, d’où une mauvaise gestion du diabète.
Les  œstrogènes – L’estradiol, l’estriolet l’estrone –
L’augmentation du taux des œstrogènes, va beaucoup plus sensibiliser les cellules du corps de la femme à l’insuline.
Cette sensibilisation des cellules va entrainer donc une baisse de la glycémie.
La progestérone
L’augmentation du taux de la progestérone, va entraîner une résistance des cellules l’insuline, ce qui va entraîner une augmentation de la glycémie.
Le cortisol
Il reste un hyperglycémiant assez important.
Il est responsable des hyperglycémies matinales.
Il joue aussi un rôle dans le métabolisme des sucres et plus particulièrement au niveau foie, donc il va favoriser les états d’hyperglycémies.
Le cortisol, affaiblit les défenses immunitaires du corps humain.
L’ocytocine
Elle peut entrainer l’apparition d’un diabète insipide
Elle peut entraîner une perte de poids chez une personne diabétique en état de grossesse

IV – Avoir une grossesse ou non ?
Question souvent posée par des femmes conscientes ou ayant des connaissances sur les risques éventuelles d’une grossesse.
Mon slogan est : ” la grossesse ce n’est pas quand on veut, mais quand on peut et votre bébé aura une bonne santé“.
La grossesse reste chez une femme diabétique un facteur de risque et peut entraîner des complications tant chez la mère que chez le bébé.
Aujourd’hui avec l’évolution de la médecine et un meilleur suivi, une femme diabétique  peut tomber enceinte et mener à terme sa grossesse sans complications ni pour elle, ni pour bon bébé.
La grossesse est un processus assez long, qu’il faut savoir prendre en charge, car tout le système hormonal et métabolique de la mère sera affecté et transformé par la grossesse – voir plus bas –
Pour rappel,   la grossesse chez les humains, dure environ 39 semaines, entre la fécondation et l’accouchement.
Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestres.
Chez la femme diabétique,  la durée idéale de la grossesse est de 12 mois – 4 semestres –
La femme diabétique qui souhaite devenir enceinte doit se préparer à cette grossesse, elle doit donc, planifier sa grossesse.
La grossesse doit être préparée 3 mois avant une hypothétique fécondation.
Mais 6 mois de préparation sont meilleurs.
Elle  doit en discuter avec son médecin traitant diabétologue et son gynéco-obstétricien – sensibilisé dans les grossesses dites à risques -.
Quand toutes les questions posées ont trouvé réponses, une grossesse alors sera planifiée, afin de l’entamer le plus tranquillement du monde.


Recommandations avant la conception


1 Glycémie –
Elle doit être stabilisée 3 mois avant la grossesse (c’est pour cette raison, que j’ai écris plus haut, 12 mois de grossesse chez la femme diabétique)
On dit  stabilisée, cela veut dire que son taux ne doit ni s’élever, ni s’abaisser
Hémoglobine glycquée
L’hémoglobine glycquée, reste un indicateur de taille de l’équilibre glycémique sur une longue période – 2 ou 4 mois –
Le taux préférentiel doit se situer à moins de 7%  6.8 – 6.5 –
Important 
Si le taux de l’hémoglobine reste élevé, au-dessus de 10,0 %  il serait préférable de retarder la grossesse, jusqu’à ce que les cbles de glycémie et d’hémoglobine glycquée soient atteintes.
3 – Un fond d’œil  –
La présence d’une rétinopathie, peut-être aggravée par la grossesse
4 –  Si vous avez le diabète de type 1
/- Bilan thyroïdien
Il est important que les taux soient normaux pour assurer le bon développement du bébé.
5 – Alimentation et règles nutritionnelles –
Elles restent fondamentales et seront recommandées tout au long de la grossesse –
L’alimentation doit être fractionnée en  3 repas principaux et 2 à 3 collations  –  mais il serait souhaitable de faire 3 collations –
Pour cela suivre les conseils  diététiques qui vous ont été prescrits –
/- Chez la femme obèse
Une restriction calorique sera la bienvenue, mais ne doit pas être au dessous de 1600 Kcal par jour.
/- Chez la femme avec une IMC “normale”
La ration calorique doit être comprise entre 1800 et 2000 Kcal par jour
6 – Poids santé –
La femme diabétique doit avoir un bon poids santé ou d’essayer d’atteindre un poids santé, équivalent à une IMC qui doit se situer entre 18,5 et moins de 25.
Cette recommandation concerne plus particulièrement les femmes ayant un diabète de type 2.
Les conseils d’un nutritionniste ou d’une diététicienne seront les bienvenus.
On ne saurait aussi trop insisté sur une activité physique.
7 – Acide folique
Il serait recommandé que la femme diabétique fasse une cure d’acide folique, pendant les 3 premiers mois avant la grossesse et les 3 premiers mois de la grossesse – en discuter avec son médecin –

Cliquez sur les liens  –
http://salimdjelouat.com/2017/08/10/diabete-et-dietetique-mes-principales-recommandations/
http://salimdjelouat.com/2017/09/23/connaitre-les-aliments-et-lalimentation-de-la-personne-diabetique/


Recommandations au cours de la grossesse 


1 Glycémie –
Elle doit être stable et point d’écart important.
La glycémie doit être faite à la maison et au niveau d’un laboratoire d’analyses
2  – Hémoglobine glycquée
Le taux préférentiel doit se situer à moins de 7% 6.8 – 6.5 –
3 – Fructosamine –
La fructosamine est un témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois dernières semaines.
4 – Suivi –
/- Prise de la tension artérielle
/- Surveillance rénale
/- Examen ophtalmologique et ce, 1 fois par trimestre
/- Échographie pour suivre l’évolution du fœtus
5 Surveillance de la grossesse suivant le schéma établi par votre gynéco-obstétricien
http://salimdjelouat.com/2017/10/12/surveillance-biologique-de-grossesse-5-questions/
6 – Traitement –

C’est de la responsabilité de votre médecin traitant –
Donné à titre d’information
Le traitement sera modifié et adapté à la grossesse.
/- Dans le diabète de type 1
Logiquement vos doses d’insuline seront augmentés et ce jusqu’à votre accouchement.
/- Dans le  diabète de type 2
Les antidiabétiques “oraux” sont une contre-indication chez la femme enceinte, donc ils seront remplacés par de l’insuline.

V – Les risques d’une grossesse – non programmée ou mal prise en charge – chez la femme diabétique
Les risques d’une grossesse non programmée chez la femme diabétique, touchent aussi bien la mère que le bébé –


Chez la mère  


/- La fausse – couche
/- Accouchement difficile – forceps – césarienne –
/- Risque d’accouchement avant terme
/- Hémorragie lors de la délivrance
/- La présence d’une rétinopathie qui risque de s’aggraver – voir plus haut –
Une rétinopathie existante n’est pas une contre-indication à la grossesse, mais doit être prise en charge par un bilan et un traitement avant grossesse.
Un suivi devra par la suite être programmé, tous les 3 mois en l’absence de rétinopathie et tous les mois en cas de rétinopathie et ce quelque soit son stade d’évolution.
L’examen ophtalmique devra être suivi, 3 mois après la grossesse et suivant le protocole de prise en charge afin d’éviter les complications du diabète.
/- L’hypertension artérielle gravidique
C’est l’augmentation ou l’élévation de la tension artérielle pendant la grossesse.
Son taux reste élevé chez les femmes diabétiques.
Mal prise en charge, elle sera la cause d’une pré-éclampsie ou de toxémie gravidique.
La pré-éclampsie reste très grave aussi bien pour la mère, que pour le bébé.
On note une élévation des protéines dans les urines de la mère.
/- L’hydramnios1  – excès de liquide amniotique –
Décelé par échographie à partir de la 26ème juqu’à  la 32 ème   semaine de grossesse, même chez la femme diabétique “apparemment bien contrôlée”.
L’hydramnios, peut être responsable d’un accouchement prématuré.
/- Les hypoglycémies
Conduire à une normoglycémie afin d’entamer une grossesse, une insulinothérapie sera  alors prescrite.
L’insulinothérapie de début de grossesse sera la cause des hypoglycémies.
Si une insulinothérapie a été entamée et ce avant le début de grossesse – donc dans les 3 mois avant d’entamer la grossesse – les hypoglycémies seront moins fréquentes.
Les états d’hypoglycémies ne sont pas une entrave à un bon déroulement de la grossesse.
/- L’acidocétose
Très présente chez la femme diabétique que la femme non diabétique
La recherche d’acétone dans les urines doit être recherchée dès que le taux de la glycémie dépasse les 250 mg/dl, voir les 300 mg/dl.
Dans le traitement par pompe à insuline, ce taux doit être abaissé à 200 mg/dl.


Chez le bébé 


Les complications n’apparaissent que chez le diabète a été très mal pris en charge durant les 3 premiers mois avant la grossesse et les 3 premiers mois de la grossesse –
Le glucose reste aussi pour le fœtus, la principale source d’énergie.
La glycémie fœtale représente les 2/3 de la glycémie de la mère.
On se rend compte donc, que la glycémie fœtale est en étroite corrélation avec la glycémie de la mère.

Note 
Comme nous l’avons déjà écrit, la grossesse va entraine d’importantes modifications des hydrates de carbone qui risquent d’avoir un impact sur le fœtus.
À ce niveau là, le placenta va intervenir par un double rôle soit celui de la  glycogenèse, soit celui de la glycogénolyse.
Cela veut dire que le placenta  peut stocker le glycose en forme de glycogène et d’assurer le cas échéant, les besoins du fœtus en glucose par la glycogénolyse.
Malheureusement, le placenta ne peut à lui seul protéger le fœtus des risques de mauvaise gestion du diabète.
Une mauvaise gestion du diabète va entrainer des risques sur le fœtus.
Les risques que je vais vous donner, ne sont liés qu’à la mauvaise gestion d’un diabète.
Ils ne seront évités que si le diabète de la femme enceinte est bien pris en charge  et surtout bien équilibré – voir plus bas -.
Les principales complications
/- Prédispositions à un diabète/- Naissance prématurée
/- Mort in utéro en fin de grossesse
/- Ictère du nouveau-né
/- Polyglobulie et anomalie dans la formation des globules rouges
/- Bébé avec des retards de croissance
/- Souffrance fœtale en fin de grossesse
/- La macrosomie – bébé de poids de plus de 4 kg
La principale cause de la macrosomie fœtale est l’hyperglycémie maternelle pendant la grossesse.
Le fœtus – bébé – reçoit du glucose en excès et le placenta ne pourra jouer son rôle de régulateur.
Ce qui va entrainer une production anarchique d’insuline par le fœtus, afin de normaliser sa propre glycémie.
L’excès de glucose sera alors stocké sous forme de graisse.
Cet excès de graisse stocké, sera la cause d’une macrosomie, expose à des accouchements difficiles qui entraineront le recours à des césariennes.
/- Risque de malformations fœtales –
Ils atteignent 4% dans la population mondiale.
Un diabète mal équilibré, mal contrôlé au courant des premières semaines de la grossesse en est le principal responsable.
Les malformations les plus rencontrées – décrites – ont des répercussions sur le développement du cœur, des reins, du cerveau, de l’appareil génital, de la moelle épinière et même au niveau du squelette – par carence du calcium dans le sang – de l’appareil respiratoire – difficultés respiratoires -…

Très important
Toutes les complications citées et les autres non citées, ne surviennent que pour un diabète de la future mère non bien géré et bien contrôlé.
Aujourd’hui, tous ces risques sont bien maitrisés et ce que par une bonne prise en charge du diabète et d’un très bon suivi de la grossesse.
La femme diabétique, désireuse de mener à terme sa grossesse et sans risques doit suivre nos recommandations – voir plus haut – et les conseils de son médecin – diabétologue – gynéco-obstétricien et on pourra ajouter sa diététicienne.

VI – Conduite à tenir dans le cas d’une grossesse non programmée –
Elle est de la compétence du médecin traitant –
/- Il est urgent d’arrêter le traitement médicamenteux
/- Une mise sous insuline sera alors nécessaire pour équilibrer au maximum la glycémie
/- Suivi régulier de la grossesse

VII – Recommandations pour un accouchement dans les meilleures conditions
Même si la préparation de la grossesse a été planifiée, le suivi a été plus que correct, l’accouchement chez une femme diabétique est considéré à risque et à ce titre il doit se dérouler dans une maternité qui pourra répondre aux complications éventuelles.
L’équipe qui s’occupera de l’accouchement doit être préparée à gérer une délivrance avec des problèmes –
/- Hyperglycémie de la mère
/- Hypoglycémie du bébé
/- Problème du poids de bébé
/- Accouchement provoqué*Déclenchement du travail – Césarienne  –
/- L’hydramnios1 c’est à dire l’excès de liquide amniotique provoque souvent un accouchement prématuré 
/- Bébé placé dans une couveuse ou placé dans un service de soins spécialisés…
*Accouchement provoqué chez les femmes enceintes diabétiques à 38 semaines, reste une très bonne alternative afin de réduire les possibilités de donner naissance à un gros bébé.
L’accouchement provoqué par déclenchement du travail, ne peut éviter dans certaines situations le recours à une césarienne.
C’est à l’équipe gynéco-obstétricienne à évaluer l’intervention de manière réfléchie et avec efficacité.

VIII – Comment la grossesse peut être la cause d’un diabète ?
Le diabète gestationnel ou diabète de la grossesse,  est caractérisé par une intolérance au glucose due à la production d’hormones placentaires, provoquant une insulinorésistance qui sera une cause d’une hyperglycémie.
Le diabète gestationnel peut être isolé (il ne survient que pendant les grossesses) ; plus fréquemment, il annonce la possibilité d’un diabète de type 2 ou peut être la première manifestation d’un diabète de type 1.
Le diabète de la grossesse disparaît chez la plupart des femmes, mais malheureusement chez certaines femmes, il sera la cause d’un diabète.

Explication
Il faut aussi se le rappeler que la grossesse est en elle-même une situation diabétogène, car il existe à cette période, un état d’insulinorésistance croissant, dont les hormones placentaires en sont responsables.
/- Dans une grossesse sans risque – d’un diabète gestationnel –
Il existe une insulinorésistance physiologique, progressive et réversible associée à un hyperinsulinisme réactionnel.
Dans  la grossesse sans risque, cette tolérance glucidique va se normaliser le plus rapidement possible.
/- Dans une grossesse à risque – d’un diabète gestationnel
On retrouve la même insulinorésistance physiologique.
Mais, une diminution de l’insulinosécrétion, conduisant à une anomalie de la tolérance glucidique.
Chez la femme ayant un antécédent de diabète de la grossesse, il existe un risque de développement d’un diabète de type 2.
Donc on peut dire qu’il y a le même mécanisme – pathologique – pour développer soit un diabète gestationnel, soit un diabète de type 2.
La grossesse va se présenter donc comme une situation d’accélération métabolique afin d’assurer les éléments énergétiques nécessaire à la croissance du fœtus – Le métabolisme va satisfaire deux corps.

IX – Grossesse, diabète et pompe à insuline ! C’est là, la  question
En insulinothérapie, la pompe à insuline reste la mieux adaptée dans le suivi et les ajustements fréquents en insuline.
Dans la grossesse, les besoins en insulines sont très variables et se font au gré des variations de la glycémie.
/- Au 1er trimestre de la grossesse, on constate des hypoglycémies.
/- Au milieu de la grossesse, il y a une stabilité de la glycémie ou des variations pas trop marquées.
/- En fin de grossesse, on note des hyperglycémies.
C’est pour toutes ses raisons, que la pompe à insuline reste la mieux adaptée dans le suivi et surtout l’ajustement de l’insuline.
Malheureusement l’utilisation de la pompe à insuline porte sur un débat, l’utiliser ou non ?
Certains diabétologues la conseillent aux femmes enceintes, car comme nous l’avons écrit, elle permet des ajustements en insuline au plus juste du diabète.
D’autres diabétologues par contre, la déconseillent en avançant le risque de pannes, et plus spécialement, dans le cas des pannes nocturnes.
Le choix de la pompe insuline, devra donc se faire en fonction des situations de chaque patiente – au cas par cas.
Il faut aussi noter que la pompe à insuline peut être responsable d’un état d’acidocétose chez la femme diabétique.

IX – Grossesse VS traitement par insuline
-/ Début de grossesse –  les besoins en insuline vont baisser
-/ Deuxième trimestre de la grossesse – les besoins en insuline, vont augmenter et peuvent atteindre jusqu’à 100% de la dose.
-/ Fin de grossesse – les doses d’insuline vont se stabiliser et peuvent même diminuer vers l’accouchement
-/ Suite de couches – retour aux normes d’avant la grossesse


Pr. Salim Djelouat
Pr. en analyses médicales et Bioclinicien
Expert médicale certifié en médecine, santé et bien-être – Paris –
Psychothérapeute
Auteur scientifique
Webmaster et blogueur


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Medical Analyst and Bioclinicist Certified Medical Specialist in Health, Fitness, and Physical Therapy - Paris - Psychotherapist Scientific author Webmaster and blogger

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